FORMULARIO ALINUR
Por favor, rellene todos los campos precisos. Cuando haya finalizado revise los datos y pulse el botón "Enviar"
INFORMACIÓN PATERNA
Nombre y Apellidos del padre:
Dirección (Calle/Municipio/Provincia):
Teléfonos de contacto:
Fijo: Móvil: Otro (si tiene):
Correo electrónico:
INFORMACIÓN MATERNA
Nombre y Apellidos de la madre:
Dirección (Calle/Municipio/Provincia)
OTRA INFORMACIÓN
Indique en el siguiente cuadro de texto el horario al que nos podemos poner en contacto con usted/es, y el teléfono preferente para dicho horario:
En el siguiente cuadro puede especificar si lo desea otra información que considere relevante respecto a la información de los padres.
INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Nombre y Apellidos del Alumno:
Edad:
¿Tiene certificado de minusvalía? Si No
Diagnóstico: Porcentaje total de la minusvalía:
¿Está actualmente escolarizado?Si No
Nombre del centro:
Nivel académico:
¿Es atendido por algún especialista?
¿Toma algún tipo de medicación? Si No Especifique cuál o cuáles:
Señale las cualidades que posea el alumno:
Extrovertido Cariñoso Sociable
Autonomía en su aseo personal (ducharse, lavarse los dientes,...)
Autonomía en el uso de transporte público
Autonomía para vestirse
Autonomía para recoger su habitación o ayudar en otras tareas del hogar
Autonomía para comer solo
Puede quedarse sólo en casa
Otras (especifique cuáles):
Señale los problemas asociados que posea el alumno:
Introversión Agresividad Hiperactividad
Epilepsia Pesadillas Terrores nocturnos
Insomnio Dislexia Enuresis
Otros (especifique cuáles):
OTRAS OBSERVACIONES
En el siguiente cuadro de texto puede escribir todas las observaciones que crea necesarias respecto al alumno: